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最高法观点:人民法院对医疗保险格式条款的认定

本期导读:医疗保险是人身保险的重要类型。实践中,对医疗保险格式条款关于商业医疗与社会医疗的关系、基本医疗保险的标准核定医疗费用、定点医疗条款的效力等问题存在较大争议。2015年12月1日起施行的保险法司法解释(三)对医疗保险格式条款的认定做了明确规定,体现了对价平衡原则。

1. 对医疗费用保险是否适用损失补偿原则区分补偿性医疗费用保险和定额给付型医疗费用保险进行规定


就医疗费用保险是否适用损失补偿原则,理论界存在不同观点。肯定说认为,医疗费用保险目的仅在于补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所发生的费用损失,被保险人不得因伤病或受伤治疗而获利,应当适用损失补偿原则和保险代位制度。否定说认为,医疗费用保保险属于人身险,根据保险法的规定,不适用补偿原则和保险代位制度。折中说则认为,应当根据保险合同条款的具体约定,区分医疗费用保险的不同性质从而确定是否适用损失补偿原则。对于被保险人请求保险人支付医疗费用保险金,保险人主张扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的,是否应予支持的问题,亦相应存在肯定说、否定说以及折中说等不同观点。我们最终采纳了折中的观点,即区分补偿性医疗费用保险和定额给付型医疗费用保险进行规定。

(摘自《最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用》,杜万华主编、最高人民法院民事审判第二庭编著,人民法院出版社2015年)



2.人民法院对保险合同中医保标准条款的处理


医疗费用保险属于商业保险,医保标准是保险人厘定保险费率的基础,如果对医保标准条款完全不认可,判令保险人对医保标准之外医疗费用亦全部赔付,会导致双方当事人之间的对价不平衡,且保险人需要赔付的范围无法控制,保险人将缺乏厘定保险费的基础,认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用,则不符合对价平衡原则,亦有违投保人的合理期待,对投保人一方有失公平。因此,根据合理期待原则和对价平衡原则,司法解释规定“保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付相应保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”如此处理,既保护了被保险人利益,又未从实质上损害保险人利益。

(摘自《最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用》,杜万华主编、最高人民法院民事审判第二庭编著,人民法院出版社2015年)



3.人民法院对指定定点医院条款的效力的认定

对于指定定点医院条款的效力问题,存在有效说和无效说两种观点。有效说认为,被保险人与医院串通骗取保险金的情况在实践中时有发生,指定医院条款有助于减少这些不诚信行为,对其效力应予认可。无效说则认为,此类条款实质是保险人为被保险人设定了特定义务,属于隐藏性义务条款,该条款将保险人控制风险的责任转嫁于被保险人,加重了被保险人法定义务,属于无效条款。

司法解释采折衷观点,原则上认可指定定点医院条款的效力,同时规定例外规定。首先,认可保险合同关于指定定点医院条款的效力,认为保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构网络中进行医疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。同时,做出例外规定。被保险人因情况紧急必须立即就医而导致未能在保险合同约定的医疗服务机构网络中进行医疗的,保险人应给付保险金。

(摘自《最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用》,杜万华主编、最高人民法院民事审判第二庭编著,人民法院出版社2015年)


 

1.保险人未对意外伤害医疗保险合同中保险人责任免除条款向投保人明确说明的,该条款不产生效力——李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案


案例要旨:意外伤害医疗保险合同中有保险人责任免除条款的,在订立保险合同时,保险人应当向投保人明确说明;未明确说明的,该条款不产生效力,保险公司应当按照合同约定理赔。

审理法院:湖北省宜昌市中级人民法院

来源:最高人民法院公报


2.保险人应当按照合同约定给付保险金,不得扣除社保机构支付的医疗费的金额——柯尊享诉中国人寿喀什分公司在应当给付的医疗保险金中扣除社保机构支付的医疗费致其保险金利益受损请求支付保险金案


本案要旨:在医疗保险中,如果保险合同未明确约定保险人只对扣除社保机构支付医疗费用后的部分进行赔付,则保险人不得按照扣除社保机构支付的医疗费的金额给付医疗保险金。

审理法院:新疆维吾尔自治区喀什地区中级人民法院

案号:(2004)喀眠终字第3号

来源:人民法院案例选

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。


第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。


第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

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